Hallo,
Kennt sich vllt jemand damit aus oder kann mir weiterhelfen helfen?
Nun wurde der Behandlungsplan für den 3. icsi Zyklus abgelehnt.
Mit der Begründung es sei in den ersten beiden Zyklen nixht zu einer Befruchtung gekommen.
Ist damit eine nachgewiesene Schwangerschaft oder die Entstehung eines Embryos gemeint?
Denn ich hatte beim ersten Zyklus 2 Kryotransfers.
Und beim 2. Zyklus einen Embryotransfer 3 Tage nach Eizellpunktion.
Also wir hatten bei 2 Zyklen 3 Embryonen, ohne Schwangerschaft.
Die Sachbearbeiterin, welche den 3. Zyklus ablehnte, meinte heute am Telefon ich solle meinen Widerspruch zurück ziehen, denn es würde ohnehin abgelehnt werden.
Kennt sich jemand aus bzw kann mir Feedback geben was mit Befruchtung genau gemeint ist?
Gelungene Schwangerschaft oder Embryonen?
Dank
Behandlungsplan icsi 3. Zyklus abgelehnt
ich kenne mich nicht wirklich aus, aber ich denke schon, eine einisstung. aber das müsste sicher in dem vertrag der KK drin stehen..
das verhalten der sachbearbeiterin finde ich echt eine frechheit.
habt ihr mal über einen KK wechsel nachgedacht?
lg jentia
Danke für dein Feedback.
Ja, das war echt empathielos.
Fand ich sehr übergriffig.
Falsch, es ist tatsächlich nur Befruchtung der Eizellen durch die Spermien gemeint, also keine Nullbefruchtung.
Hi,
wie ärgerlich!
Es ist immer die Befruchtung, d.h. die Entstehung eines Embryos / mehrerer Embryonen gemeint. Ich fürchte, die Sachbearbeiterin deiner Kasse war nicht gerade fit in Biologie…
Zieh deinen Widerspruch auf keinen Fall zurück und zieh im Zweifel einen spezialisierten Anwalt dazu.
Viel Erfolg und alles Gute
Danke für die Antwort.
Den Widerspruch habe ich nicht zurück gezogen.
Sondern es geht nun an einen Gutachter weiter.
Wäre ja verheerend wenn ich das gemacht hätte.
Denn das bedeutet ja die Sachbearbeiterin hat die Daten falsch überprüft.
Denn wie gesagt wir hatten 3 Embryonen.
Also demnach erfolgreiche Befürchtungen.
Unsere Kasse hat direkt drei Behandlungen genehmigt und m.E. ist das nicht korrekt, wie das bei euch läuft. ICSI haben die drei Mal zu zahlen. Wenn du Schwanger wirst (Nachweisbar im US) und eine Fehlgeburt hast, müssen Sie dir einen weiteren Versuch gestatten. Aber wenn du erst zwei hattest, hast du m.E. Anrecht auf den dritten.
https://www.g-ba.de/themen/methodenbewertung/ambulant/kuenstliche-befruchtung/definition-zaehlweise/
Im Sinne der Richtlinie des G-BA gilt als „erfolgreicher Versuch“ einer künstlichen Befruchtung der klinische Nachweis einer Schwangerschaft, unabhängig davon, ob es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist. Allein das Herbeiführen einer Schwangerschaft ist somit ein erfolgreicher Versuch. Deren Anzahl ist nicht begrenzt.
Wenn es innerhalb der jeweils zulässigen Zahl von Versuchen zur Geburt eines Kindes gekommen ist, besteht erneuter Anspruch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung zulasten der GKV inklusive der Höchstzahl an erfolglosen Versuchen, soweit die übrigen Voraussetzungen der Richtlinien über künstliche Befruchtung erfüllt sind. Als Geburt im Sinne der Richtlinie gilt die Lebend- oder Totgeburt gemäß § 31 Personenstandsverordnung; dazu zählen insbesondere weder Fehlgeburten noch eine außerhalb der Gebärmutterhöhle eingenistete Schwangerschaft (Extrauteringraviditäten).
Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie
bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal,
bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal,
beim intratubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal
vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.
Wenn diese Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erreicht ist, und zwar unabhängig davon, ob die Versuche unmittelbar hintereinander erfolgten, besteht kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV auf weitere Maßnahmen der künstlichen Befruchtung.
Danke für deine Antwort.
Der Kauf ist, ich bin seit Mitte Juni 40 geworden.
Deshalb musste ich einen neuen Antrag auf den 3. Zyklus stellen.
Antrag auf den 2. War im April.
Da wurden von derselben Sachbearbeiterin 2 weitere, also insgesamt 3 genehmigt.
Jetzt auf einmal abgelehnt.
Wir sind bei der AOK beide versichert.
Da wurde zum 1.7.2013 die Altersgrenze bei Frauen von 39 aufgehoben, sodass man auch mit 40 unterstützt werden kann.
Für mich ergibt dieses Verhalten keinen Sinn.
Denn wie gesagt, wenn mit Befruchtung Embryonen gemeint ist, dann haben wir das gehabt.
3 Embryonen aus 2 Zyklen.
Finde das ganze sehr suspekt und unprofessionell.
Die entscheidende Stelle des Auszugs aus den GBA-Richtlinien fehlt hier noch oder ich habe die Stelle überlesen, es geht ja nicht um weitere Versuche nach FG oder Lebendgeburt, sondern um den Vorbehalt, dass eine 3. IVF oder ICSI immer nur genehmigt wird, wenn es in den ersten beiden mindestens eine Befruchtung (nicht mehr und nicht weniger). gegeben hat.
Gab es bei der TE.
Muss da auch irgendwo stehen.
Hallo Marla,
Wenn in dem Schreiben drin steht, dass es abgelehnt wurde wegen fehlender Befruchtung ist dies völliger Quatsch. Du gehst unbedingt in den Widerspruch und fügst am Besten ein Schreiben deiner Kinderwunschklinik bei, wo drin steht dass du nach der IVF/Icsi ein Frischtransfer stattgefunden hat bzw. es zu einer Befruchtung kam (Alternativ würde ich außerdem auf die Abrechnung der Kinderwunschklinik mit der KK verweisen über die bereits durchgeführten Behandlungen/Transfer HCg Bestimmung). Die nette Sachbearbeiterin hat keine Ahnung!!!
Euch steht der dritte Versuch zu. Uns wurde damals der Behandlungsplan des Geschwisterchens abgelehnt, weil keine Erfolgsaussichten bestehen würden (da ich aus dem Frischtransfer nie schwanger war)- wir gingen in Einspruch und erhielten die Zusage der Übernahme. Immer hartnäckig bleiben und falls die gar nicht mit sich reden lassen- Fachanwalt einschalten!
Lg
Danke, das mir der Abrechnung ist eine gute Idee.
Werde da nachher nachschauen und das der Dame per Email zukommen lassen als Nachweis.
Und ja bleibe auf jeden Fall hartnäckig.
Also wenn ich es richtig verstanden habe, dann habt ihr in eurer 1. ICSI keinen Frischtransfer gehabt. Daraus sind aber zwei befruchtete Eizellen hervorgegangen.
Danach habt ihr im Folgezyklus einen Kryotransfer gemacht. Dieser wurde mit der Eizellentnahme als erster Versuch gewertet.
Im nachfolgenden Zyklus habt ihr nochmal einen Kryozyklus gemacht. Habt ihr den selbst bezahlt oder von der Krankenkasse bezahlen/erstatten lassen? Wenn von der Krankenkasse, dann wäre dies aus Sicht der KK als zweiter Versuch zu werten.
Und jetzt habt ihr nochmal eine 2. ICSI durchführen lassen mit Frischtransfer?
Also wenn die zweite Kryo von der Krankenkasse übernommen wurden, wären alle drei Versuche „weg“.
Die Begründung der KK macht mir nur stutzig.
Die 2 Kryos aus dem ersten Zyklus haben wir selbst bezahlt.
Ich hatte eine Überstimulation, deshalb die 2 Kryos.
Beim 2. Zyklus hatten wir einen Frischtransfer 3 Tage nach Eizellpunktion.
Nein,mit Befruchtung ist nur gemeint, dass es nach der PU befruchtete Eizellen geben muss, d.h. keine Nullbefruchtung.
Die Mitarbeiterin der KK ist entweder dreist oder d..., äh, nicht besonders schlau.
LG Luthien mit ⭐⭐⭐ und 👶
Das ist Quatsch… das zählt nur wenn es keine Befruchtung gibt und so das es nicht mal zum Transfer kommt…
Wir sind auch bei AOK.
Als wir letztes Jahr den Antrag auf die icsi fürs Geschwisterchen gestellt haben, stand in dem Genehmigungsschreiben, dass der 3. Versuch nur unter Vorbehalt genehmigt wird, wenn beim 1. oder 2. eine "KLINISCHE BEFRUCHTUNG" stattgefunden hat.
Irgendwie klappt das mit dem Bild hochladen gerade nicht, sonst hätte ich es hier rein gestellt.
Aber ich denke, da dort steht, dass es eine klinische BEFRUCHTUNG sein muss, ist wirklich die Befruchtung und nicht Schwangerschaft gemeint.
Dieses Jahr mussten wir aufgrund von klinikwechsel den Antrag neu stellen für die 2. ICSI.
Da hab ich das Begleitschreiben mit dem Hinweis nicht dazu bekommen. Ist wohl extrem Mitarbeiterabhängig.
Ich hatte am 31.05.22 dazu einen Beitrag verfasst. Kann das leider nicht verlinken. Aber vielleicht findest du ihn, wenn du über die Suche nach "klinische Befruchtung" suchst
Danke dir, habe es gefunden.
Da bin ich also nicht die Einzige, die das verwirrend findet was mir Befruchtung gebau gemeint ist.
Dennoch frage ich mich wie die Sachbearbeiterin darauf kommt es hätte keine Befruchtung stattgefunden?
Denn ihnen müssen alle Unterlagen vorliegen, auch alle Rechnungen, da ich diese stets einreichen.
Und die riet mir heute noch am Telefon meinen Widerspruch zurück zu ziehen, denn sie meinte eine Genehmigung sei ausgeschlossen.
Das wäre verheerend gewesen.
Dann hätten wir wegen ihres Fehler nicht womöglich weiter machen können.
Das ist wirklich eine Sauerei.
Du hättest gleich dazu schreiben sollen, dass du jetzt 40 bist, dann wären die Antworten hier anders ausgefallen.
Befruchtung heisst eigentlich im Reagenzglas, nicht das du schwanger wirst. Sprich dahingehend ist bei dir alles grün.
Aber die Kasse bewilligt für Frauen ab 40 keine neuen Versuche, die Altersgrenze ist so festgelegt. Ich denke, da liegt bei euch der Hund begraben.
Zu meiner Erwähnung mit dem Alter hatte ich ja dazu geschrieben, dass die AOK die Altersbegrenzung für Patientinnen von 40 Jahren seit dem 1.7.2013 aufgehoben hat. Dass sie also durchaus auch die Möglichkeit haben Frauen ü40 zu unterstützen.
Davon abgesehen entspricht mein Körper nicht der einer durchschnittlichen 40-jährigen.
Ich mache seit Jahren regelmäßig Bodybuilding, 4x pro Woche- je 75 Minuten pro Einheit, habe einen überdurchschnittlichen Muskelanteil sowie durch regelmäßiges Ausdauertraining einen Ruhepuls von 48 S/Min, habe keine körperlichen Erkrankungen, keine sonstigen Risikofsktoren, nehme keine Medikamente.
Ich bin damit fitter als teils 10 Jahre jüngere Frauen.
Dennoch wäre es unfair dann mit nixht vorhandenen Embryonen zu argumentieren, zumal diese vorhanden sind, um irgendeinen fiktiven Grund zu finden den Antrag abzulehnen.
Ich für meinen Teil möchte nur darauf hinweisen, dass das alles andere als fair zugeht bei den Bewilligungen.
Viel Erfolg.