Unnötige Ausschabungen: Faktencheck Dr. Breitbach

Hallo nochmal zum Thema,

so traurig die Geschichten hier sind (manchmal muss ich wirklich die Luft anhalten), das mit dem Trösten funktioniert hier wirklich sehr gut

Jede OP zuviel kann neues Leid verursachen, deshalb nochmals zu den körperlichen Aspekten. Es bestätigt sich wieder mal, dass Informationen von Ärzten leider nicht immer die besten sind. Dr. Breitbach polemisiert gegen den ZEIT-Artikel, der Frauen, die den natürlichen oder medikamentösen Weg einschlagen wollen, inzwischen gut den Rücken gestärkt hat.

Es geht um diesen Beitrag:

http://www.wunschkinder.net/aktuell/wissenschaft/fehlgeburt-ist-eine-ausschabung-notwendig-5243/

Mein Text ist notgedrungen lang, wer aber Probleme hat, sich mit seinen Wünschen beim Arzt durchzusetzen oder Ängste und Zweifel, kann hier vielleicht die entscheidende Information finden.

Dr. Breitbachs Behauptung, in dem ZEIT-Artikel würde „viel geglaubt und vermutet“, finde ich ziemlich unverschämt. Die meisten seiner Aussagen sind schon mit dem Thread, den ich letzte Woche gestartet hatte, widerlegt:

http://www.urbia.de/forum/55-fruehes-ende/4288719-haeufig-gestellte-fragen-zu-abwartender-medikamentoeser-behandlung-von-fehlgeburten

Dr. Breitbachs Darstellung sollte auf keinen Fall so stehen gelassen werden:

Im ersten Absatz wird gleich wieder diese Krebsgeschichte ins Spiel gebracht („unkontrolliertes Wachstum von Schwangerschaftszellen“). Zeigt sich im US keine Blasenmole, muss lediglich durch Blut-oder Schwangerschaftstest nachgewiesen werden, dass das Beta-HCG wieder auf null gesunken ist, so steht es z.B. auch in der englischen Leitlinie des RCOG. Vor „unkontrolliertem Wachstum“ muss man sich dann nicht fürchten, eine Ausschabung hilft da auch nur sehr bedingt, da immer Zellen zurückbleiben. Blasenmole/Krebs ist zudem sehr selten.

Es sind keineswegs „neuere“ Studien, die die Ausschabung in Frage stellen. Das tut bereits die erste solide Studie von Nielsen/Halin von 1995. Die Einstellung hat sich längstens gewandelt. Das Cochrane Review 2013, das Dr. Breitbach zitiert, resümiert Studien aus den Jahren 1995 bis 2006.

Dr. Breitbach:

„In diesem Zitat wird jedoch explizit darauf hingewiesen, dass diese Alternativen insbesondere bei frühen Fehlgeburten angezeigt sein könnten und die Definition dieses Zeitpunkts noch nicht abschließend erfolgte.“

Das Basis-Review von 2006, auf dem die Cochrane Reviews von 2012 und 2013 aufbauen, ist im Volltext im Netz verfügbar:

Gemeint sind explizit Schwangerschaften bis zur 14. SSW (S.3, linke Spalte):

http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003518ru.pdf

Die Niederländer schaben bis einschließlich 15. SSW grundsätzlich zunächst nicht aus, das ist Standard, wer will, kann das in diesem frei zugänglichen Volltext nachlesen:

http://humrep.oxfordjournals.org/content/17/9/2445.short

Welches die „operativen Risiken“ sind, dazu schweigt sich Dr. Breitbach bezeichnenderweise gründlich aus:

http://www.urbia.de/forum/55-fruehes-ende/4275492-wie-wird-bei-einer-fg-ma-vorgegangen/27438716

Und schon wieder wird implizit behauptet, die Infektionsgefahr sei bei natürlichen und medikamentös behandelten Fehlgeburten höher, indes ist das Gegenteil der Fall. In SÄMTLICHEN Studien war das Infektionsrisiko bei NATÜRLICHER FG AM NIEDRIGSTEN.

Kristina Gemzell-Daniellson, Gynäkologie-Professorin am Karolinska-Institut, die eine Mahnerin gegen überflüssige Ausschabungen ist, bezeichnet das Operationsrisiko der Perforation der Gebärmutter von 2% als „besorgniserregend“:

http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?l=en&d=8937

Die Darstellung Prof. Kainers, die Alternativen zur Ausschabung seien „meist sicherer“, ist also völlig korrekt, besonders, wenn man solche zwar exotischen, aber im Einzelfall sehr gravierenden Folgen bedenkt:

https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/10.1055/s-0031-1293351

Der „inkomplette Abort“ wird zum „Risiko“ hochstilisiert, was sich als ziemlicher Unfug erwiesen hat. Die Aussage ist der Tatsache geschuldet, dass man in den älteren Studien die Wartezeit sehr kurz angesetzt hat. Dazu kommt noch, dass man inzwischen mit Cytotec nachhelfen kann und somit die Erfolgsquote der Alternativen zur AS nahe an die 100% rücken dürfte. Gewebereste an sich sind kein Grund zur Panik, Infektionen werden nicht dadurch ausgelöst, sondern durch aufsteigende Bakterien.

Auf die Möglichkeiten, die Cytotec bietet, geht Dr. Breitbach an keiner Stelle ein.

Dr. Breitbach behauptet:

„Ungefähr ein Viertel der zunächst abwartend behandelten Patienten musste sich in den zugrunde liegenden Studien dann im weiteren Verlauf noch einer Ausschabung unterziehen.“

Er verschweigt, dass die Autoren des Cochrane Reviews darauf hinweisen, dass die Kriterien, WANN eine Ausschabung nötig ist, viel zu streng und aus Unerfahrenheit getroffen wurden. In den frühen Studien war außerdem die Wartezeit viel zu kurz gewählt. Der Passus findet sich auf S.6, linke Spalte und S. 7 unter „discussion“:

http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003518ru.pdf

Die Rede ist von einer Quote zwischen 2% und 20%.

Dr. Breitbach schreibt:

„Die Dauer der Blutung war nach einer Ausschabung signifikant kürzer, Bluttransfusionen waren durchweg unnötig (jedoch 1,4% in der Gruppe mit konservativem Vorgehen).“

Niemand unter den Autoren der Studien fand die längere Dauer der Blutung sonderlich dramatisch. Das sind ein paar Tage oder eine Woche, das mag aus wissenschaftlicher Sicht „signifikant“ sein, ich glaube kaum, dass es viele Frauen gibt, die das sonderlich stört.

Dr. Breitbach meint weiter:

„Entsprechend war das Risiko für einen notfallmäßig durchgeführten operativen Eingriff in dieser Gruppe um den Faktor 7 höher als bei den Patienten, die sich gleich einer geplanten Ausschabung unterzogen.“

Zahlenspielchen. Natürlich klingt das viel bedrohlicher, als wenn man absolute Zahlen verwendet:

7 von 398 Frauen benötigten eine Bluttransfusion. Es dürfte einleuchten, dass man nicht 391 Frauen vorsorglich operieren sollte, damit 7 einer Bluttransfusion entgehen.
Wegen exzessiver Blutung wurde bei 7 von 402 Patientinnen der OP-Gruppe, 22 von 398 der abwartenden Gruppe und 12 von 398 der Cytotec-Gruppe eine ungeplante Ausschabung durchgeführt:

http://www.bmj.com/content/332/7552/1235.pdf%2Bhtml

Das Argument funktioniert genau anders herum: Da es Bluttransfusionen für den Notfall gibt, kann auf Ausschabung verzichtet werden:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ballagh+is+curettage+needed

Bluttransfusionen waren keineswegs „durchwegs unnötig“ in den Studien die dem Cochrane Review zugrundeliegen. Nur in der englischen Studie gab es bei der OP-Gruppe keine und bei der abwartenden Gruppe sieben. Das ist wenig, im Vergleich zu den anderen Studien aber hoch, die anderen hatten nämlich keine in jeder Gruppe bzw. zwei vs. eine. Die skandinavischen Autoren erläutern dazu in dieser Praxisstudie:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12790848

„Viele Ärzte lehnen die konservative Behandlung mit dem Hinweis auf die Gefahr schwerer Blutungen ab, es hat sich jedoch erwiesen, dass diese Komplikation in der Praxis keine Relevanz besitzt, denn ihre Zahl war <3%. Im Verlauf der Studie war ein Lerneffekt zu verzeichnen bei Patientinnen wie bei Ärzten, schwere Blutungen gab es nur im ersten Jahr der über drei Jahre laufenden Studie, keine der Patientinnen benötigte eine Bluttransfusion.“

Kristina Gemzell weist außerdem darauf hin, dass zu viele Ausschabungen nach Cytotec vorgenommen wurden, da man ein bis zwei Wochen bzw. die Periode abwarten soll, bis man die Vollständigkeit beurteilen kann.

Was die geringere psychische Belastung angeht, behauptet Dr. Breitbach, das würde „den meisten Aussagen“ widersprechen, ohne genaue Angaben zu machen, wer die denn wo getätigt hat. Tatsache ist: Prof. Schwärzler hat das psychische Befinden am sorgfältigsten erhoben, nämlich so:

http://zeitung.hebammen.at/alteSeite/2008/01_08.htm

Ärzte haben entscheidenden Einfluss darauf, als wie belastend eine Frau das Abwarten empfindet. In der schwedischen Praxisstudie durften die Frauen die Behandlungsform frei wählen, 95% warteten ab und blieben auch bei der selbst gewählten abwartenden Methode. Aufschlussreich auch die Kommentare bei dem Breitbach-Artikel, da gibt es tatsächlich Ärzte, die behaupten, eine natürliche Fehlgeburt würde 12 Wochen dauern, der Hinweis auf Cytotec, das die Wartezeit weitgehend entfallen lässt, fehlt.

Die Aussage der Cochrane Studie, keine Methode sei überlegen, wird eingeschränkt durch den Hinweis, die langfristigen Folgen von Ausschabungen (Asherman-Syndrom, Zervixinsuffizienz) seien in den Studien nicht Gegenstand der Prüfung gewesen.

Aus diesen beiden Artikeln geht hervor, dass die Ausschabung eigentlich keine Option mehr ist:

http://www.spiegel.de/gesundheit/schwangerschaft/moderne-abtreibungen-mindern-risiko-fuer-spaetere-fehlgeburt-a-910262.html

und

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=heinnonen+intrauterine+synechiea

Eine schonendere Möglichkeit: Gewebereste unter Sicht auf dem Weg der Spiegelung selektiv zu entfernen.

Nein, man sollte/darf die Ausschabung NICHT mehr vorschlagen. Schon lange gilt es als ethisch korrekte Praxis, sich als Arzt zurückzuhalten und sich auf umfassende Information der Patientin zu beschränken.

LG Mnouchekine